במילוי ושליחת טופס זה, אני נותן כוח ורשות להרב יואל אשר לאבין, וממנה אותו לשליח ומורשה במקומי למכור ולהשכיר, בעצמו, או על ידי שלוחיו, כל מיני חמץ ותערובות-חמץ הנמצא ברשותנו, ואו בכל מקום שהוא, קודם זמן איסורם לאיזה אינו יהודי שירצה, וכן להשכיר את כל המקומות והחדרים שנמצא בהם איזה פרט מהאמור למעלה, הן בעצמו והן ע"י שלוחו לעשות את כל מה שירצה, וכל זה קיבלתי על עצמי